惠民保憑借低門檻、覆蓋廣等特點(diǎn)，近兩年一躍成為一款現(xiàn)象級產(chǎn)品。雖然惠民保覆蓋城市逐年擴(kuò)展、參保率逐年提升，但就惠民保能否可持續(xù)這一議題，市場彌漫著不同的情緒。6月15日，中再壽險(xiǎn)、鎂信健康共同發(fā)布的《中國惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報(bào)告——2022年惠民保可持續(xù)發(fā)展趨勢洞察》（以下簡稱《研究報(bào)告》）便顯示，由于惠民保對不同年齡階段采用均一費(fèi)率，將罹患過重大疾病人群納入保障范圍則帶來了風(fēng)險(xiǎn)的不確定性。同時(shí)，理賠和參保數(shù)據(jù)的兩極分化，讓市場對于當(dāng)前炙手可熱的惠民保產(chǎn)品提出更多思考。

《研究報(bào)告》提出，經(jīng)過了1.0時(shí)代、2.0時(shí)代，惠民保迎來3.0時(shí)代。惠民保要實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展，需要從擴(kuò)面向提質(zhì)演進(jìn)，從多個(gè)路徑重塑市場定位，打開健康險(xiǎn)市場空間，其中包括科學(xué)合理設(shè)計(jì)產(chǎn)品形態(tài)、建立惠民保目錄機(jī)制和方法論、打通醫(yī)保商保數(shù)據(jù)壁壘等。

200余款產(chǎn)品參保總?cè)舜芜_(dá)1.4億人

自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”以來，2020-2021年是惠民保高速發(fā)展的兩年，憑借其低門檻、低保費(fèi)及高保額的特點(diǎn)，參保人數(shù)和保費(fèi)規(guī)模經(jīng)歷了倍數(shù)增長。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，截至2021年底，“惠民保”累計(jì)上市產(chǎn)品202款，涉及27個(gè)省、直轄市以及110個(gè)城市，參保總?cè)舜芜_(dá)1.4億，保費(fèi)總收入已突破140億元。

《研究報(bào)告》顯示，2021年上市的有效產(chǎn)品高達(dá)94款，累計(jì)參保人數(shù)10117萬，較2020年的4011萬大幅度提升，增長率高達(dá)152%。

除了參與主體增多等特點(diǎn)外，截至2021年12月31日的整體參保率為6%。在維持上市產(chǎn)品量迅速增?的同時(shí)，2021年上市的項(xiàng)目參保率為9.1%，較2020年整體4.2%的參保率提高了4.9個(gè)百分點(diǎn)，其中浙江省的惠民保產(chǎn)品參保率最高。即在數(shù)量增長的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目整體質(zhì)量的增長。

在保障人群方面，惠民保的出現(xiàn)有效地實(shí)現(xiàn)了非高凈值人群保障的擴(kuò)充。《研究報(bào)告》根據(jù)各地惠民保人群的年齡結(jié)構(gòu)匯總統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群整體占比約為35%，同時(shí)對于帶病體來講，更多的惠民保產(chǎn)品采取了帶病體可保可賠的保障模式，以某城市惠民保為例，帶病體人群參保人數(shù)占參保總?cè)藬?shù)的14%。惠民保的出現(xiàn)有效地實(shí)現(xiàn)了老年人群保障的擴(kuò)充，實(shí)現(xiàn)了對商業(yè)健康保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

然而，在惠民保表現(xiàn)出其優(yōu)異性和生命力的同時(shí)，無法否認(rèn)的是目前惠民保市場整體仍處于初級階段，不同地區(qū)的惠民保產(chǎn)品呈現(xiàn)出兩極分化的差異態(tài)勢，《研究報(bào)告》顯示，參保率方面，產(chǎn)品集中分布在較低參保率（小于5%）和較高參保率（大于30%）的區(qū)間內(nèi)。理賠方面，部分產(chǎn)品的賠付率極低，參保人獲得感低，如某城市惠民保上半年賠付不足保費(fèi)收入的20%；而有些產(chǎn)品卻面臨賠穿風(fēng)險(xiǎn)。

如何破解“死亡螺旋”魔咒？

2021年，隨著50余款惠民保產(chǎn)品進(jìn)?續(xù)保階段，承保險(xiǎn)企紛紛“內(nèi)卷”，以開放既往癥、拓寬保障范圍、調(diào)低免賠額、提升賠付比例等方式升級產(chǎn)品。

惠民保這類既往癥可保可賠的高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，在為保險(xiǎn)公司帶來規(guī)模保費(fèi)的同時(shí)，也需要各方同步關(guān)注該業(yè)務(wù)存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，只有健康的良性循環(huán)，惠民保的生命力才能長久。《研究報(bào)告》認(rèn)為，從邏輯上看，惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要實(shí)現(xiàn)籌資可持續(xù)和支付可持續(xù)，籌資可持續(xù)即持續(xù)保持足夠大的參保量，支付可持續(xù)即在基金管理上能實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)。

具體而言，籌資端需要解決盡可能提高參保和續(xù)保，維持高參保率，《研究報(bào)告》認(rèn)為產(chǎn)品價(jià)格、政府參與、客戶體驗(yàn)是影響參保的關(guān)鍵影響因素；支付端需要解決基金應(yīng)該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價(jià)格），怎么支付（管控支付過程）三個(gè)問題，對于院內(nèi)的保障責(zé)任的精細(xì)化管理成為關(guān)鍵影響因素。

比如，2020-2021年的保障范圍擴(kuò)展與價(jià)格提升相輔相成，但是當(dāng)保障范圍與價(jià)格進(jìn)一步提升之后，保障范圍擴(kuò)大帶來的邊際效應(yīng)明顯遞減，通過觀察市場上惠民保價(jià)格超過200元的?些產(chǎn)品上市后的參保量情況，發(fā)現(xiàn)普遍參保率不高。

基于此，《研究報(bào)告》指出，當(dāng)下包含醫(yī)保內(nèi)/外責(zé)任、院外自費(fèi)特藥責(zé)任、重大疾病既往癥差異化賠付，以及部分地區(qū)設(shè)定的部分差異化責(zé)任的惠民保產(chǎn)品基本框架已經(jīng)?較完善，如果進(jìn)一步擴(kuò)?保障范圍，在參保率無法進(jìn)一步擴(kuò)大的情況下，成本也會(huì)進(jìn)一步上升，而價(jià)格進(jìn)一步上升，這意味著產(chǎn)品對于健康?群的吸引力下降，不利于參保率提升。

“投保率可能是制約惠民保可持續(xù)發(fā)展的主要因素之一，隨著惠民保的持續(xù)經(jīng)營，容易引發(fā)‘死亡螺旋’問題，加速惠民保風(fēng)險(xiǎn)體的變化和最終的破裂。”對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長謝遠(yuǎn)濤表示。

《研究報(bào)告》顯示，從籌資可持續(xù)角度而言，政府參與是參保率的有力保障。對于有政府參與的產(chǎn)品，明顯表現(xiàn)為政府參與程度越深，參保率越高，純商業(yè)化運(yùn)作的產(chǎn)品參保率很難超過10%。

“一城多險(xiǎn)”的問題也在影響惠民保的可持續(xù)發(fā)展。“一城多險(xiǎn)”是指一個(gè)城市上線了多款帶有惠民保名義的保險(xiǎn)產(chǎn)品。《研究報(bào)告》認(rèn)為，如某地區(qū)在政府指導(dǎo)版本的惠民保之后，另一款無政府指導(dǎo)的純商業(yè)“惠民保”也仍然在推廣銷售，導(dǎo)致民眾無法準(zhǔn)確區(qū)分哪一個(gè)版本是政府指導(dǎo)的版本，純商業(yè)版本占了政府指導(dǎo)版本的流量。

在支付可持續(xù)層面，《研究報(bào)告》指出，從當(dāng)前惠民保賠付情況顯示，院內(nèi)自費(fèi)責(zé)任賠付?險(xiǎn)在逐漸擴(kuò)大，一些賠付風(fēng)險(xiǎn)較大的城市的理賠分析結(jié)果顯示，惠民保的基金并沒有充分使用在重病、大病的報(bào)銷上，反而是改善生命質(zhì)量的醫(yī)療項(xiàng)目上，這并不符合惠民保的基本定位。

此外，對于賠付率而言，賠付率水平是衡量保險(xiǎn)產(chǎn)品質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。“短期健康險(xiǎn)本身就是面臨逆向選擇較大的險(xiǎn)種，與其他人身險(xiǎn)產(chǎn)品相比，短期健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠付率偏高，一些公司的賠付率甚至超過100%。”中國人民大學(xué)中國保險(xiǎn)研究所研究員張俊巖表示，如果某項(xiàng)業(yè)務(wù)長期賠付率過高導(dǎo)致經(jīng)營虧損的話，產(chǎn)品發(fā)展將喪失持續(xù)性。

惠民保可持續(xù)需多維“助攻”

惠民保一方面填補(bǔ)了商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保之間脫鉤的待遇空白，另一方面也突破了傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品人群覆蓋面上的短板。《研究報(bào)告》指出，惠民保和其他商業(yè)健康險(xiǎn)的?個(gè)顯著差異是拓寬產(chǎn)品覆蓋范圍，將高齡人群和既往癥人群納入保障范圍，從普惠的角度很好地解決了錯(cuò)配問題，全年齡可保，價(jià)格親民，真正做到了普惠。

(資料圖)

對于惠民保的未來發(fā)展，《研究報(bào)告》提出了六大建議，包括：厘清惠民保的定位、科學(xué)合理設(shè)計(jì)產(chǎn)品形態(tài)、建立惠民保目錄機(jī)制和方法論、打通醫(yī)保數(shù)據(jù)和商保的互聯(lián)互通、通過產(chǎn)融合作探尋未來基建新機(jī)遇、基于惠民保的產(chǎn)品創(chuàng)新和保障拓展。

從惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面而言，《研究報(bào)告》認(rèn)為從產(chǎn)品設(shè)計(jì)的角度應(yīng)該給予關(guān)注和加強(qiáng)，其中提出，需要惠民保項(xiàng)目主導(dǎo)方多一些底線思維和專業(yè)性思考，不斷積累經(jīng)驗(yàn)、分析產(chǎn)品問題、優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)；同時(shí)積極擁抱產(chǎn)業(yè)融合，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)角度將保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銜接強(qiáng)化，為惠民保的持續(xù)健康發(fā)展提供不竭動(dòng)力。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通過合理制定商保目錄能夠提升基金的支付效率，實(shí)現(xiàn)有限的基金支付更多更好的衛(wèi)生需求。《研究報(bào)告》認(rèn)為，以國家基本醫(yī)保藥品目錄的機(jī)制為借鑒，借助惠民保的契機(jī)，探索商保目錄落地的理論、運(yùn)用和運(yùn)行機(jī)制。

“商保目錄明確，定價(jià)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)將更為可控。”清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國保險(xiǎn)和養(yǎng)老金研究中心研究總監(jiān)朱俊生表示，支持制定商保“三目錄”，可借鑒重大疾病定義的經(jīng)驗(yàn)，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)藥(600056)協(xié)會(huì)的合作，在醫(yī)保甲乙類目錄的基礎(chǔ)上適當(dāng)擴(kuò)展，運(yùn)用衛(wèi)生技術(shù)評估等技術(shù)，加快制定商保“丙類目錄”，將創(chuàng)新藥品、醫(yī)療新技術(shù)、新器械應(yīng)用納入健康保險(xiǎn)保障的范圍。

惠民保作為高頻發(fā)生的醫(yī)療險(xiǎn)，不管在高效核保理賠，還是精準(zhǔn)控費(fèi)、成本測算、風(fēng)險(xiǎn)管控等層面均對醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)打通提出了更迫切的需求。《研究報(bào)告》因此認(rèn)為，亟需政府部門加強(qiáng)對惠民保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理，一是規(guī)范數(shù)據(jù)采集、應(yīng)用，包括數(shù)據(jù)的采集、調(diào)用、存儲、接口連接；二是規(guī)范連接的準(zhǔn)?主體和形式，明確醫(yī)保數(shù)據(jù)對接主體，保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)對接主體；三是提升醫(yī)保數(shù)據(jù)的開放度，通過應(yīng)用保險(xiǎn)科技促進(jìn)有序互聯(lián)共享。

從行業(yè)角度出發(fā)，朱俊生表示，推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開放，建議借鑒發(fā)達(dá)國家開放公共醫(yī)保數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)，通過大數(shù)據(jù)立法促進(jìn)數(shù)據(jù)流通，推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制。

惠民保打破過往保險(xiǎn)公司“單打獨(dú)斗”的發(fā)展局面，吸引政府、各類TPA公司、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方等跨行業(yè)的紛紛參與。《研究報(bào)告》還提出，惠民保可持續(xù)發(fā)展需要各市場主體發(fā)揮各自資源稟賦在惠民保發(fā)展創(chuàng)新產(chǎn)融合作，探索未來基建新機(jī)遇。

北京商報(bào)記者 陳婷婷 胡永新